プレミアム商品券　取扱店参加申込フォーム


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※上越信用金庫に口座がない店舗様は換金までに口座開設をお願いいたします。


※項目はすべて必須です。

法人名 （ある場合のみ）
店舗名
※チラシ等に掲載する店舗名が
上記と異なる場合はご記入ください。
上越信金の口座名



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代表者名
電話番号
住所 郵便番号：
都道府県：
市区町村：
番地など：
メールアドレス
希望販売冊数（※5冊～）
 枠
※ご希望の冊数に
そえない場合がございます。

※複数店舗での取り扱いは、
店舗数分の申込書をご記入ください。
約款を確認しました。
提出期限：令和2年9月18日（金）


お問合せ：あかるい年末年始　実行委員会（株式会社バーツプロダクション内）