プレゼント申し込みフォーム

■応募締切　2021年3月22日（月）消印有効


※コメント記入の際、絵文字の使用はできませんのでご留意願います。

ご希望のプレゼント（入力必須） A.STELLA PLACEさん「レッスン1か月受け放題チケット」B.越の蔵さん 「純米吟醸 越乃清水（720ml）」C.洋食堂 EVORIE（エボリエ）さん 「きまぐれプレートランチ」D.“ 前島密翁”を顕彰する会さん 「ふるさと上越との絆・前島密 冊子」E.cocola編集部 「書籍『レシピ遺産 秋～冬』」
〒（入力必須）
ご住所（入力必須） 都道府県：
市区町村：
それ以降の住所：
お名前（入力必須）
性　別（入力必須） 女性男性
年　代（入力必須） 10代20代30代40代50代60代70代以上
ご職業（入力必須）
電話番号（入力必須）
メールアドレス（入力必須）
cocola

アンケート		 今月号の感想
※絵文字の使用不可
すてきなアート作品が飾ってあるカフェ・お店などをおしえてください。
※絵文字の使用不可
不思議な体験エピソードをおしえてください。
※絵文字の使用不可
あなたがやっているエコ活をおしえてください。
※絵文字の使用不可